kotenka_m: (Default)
[personal profile] kotenka_m

К - кишечная палочка. Часть вторая.

Итак, когда мы в первую очередь думаем о том, что перед нами пациент с кишечной палкой.
1. Все инфекции мочевыделительной системы.
2. Стационарные пациенты с нозокомиальной пневмонией
3. Менингиты после оперативных вмешательств (хотя это к нейрохирургам, конечно)
4. Пациенты с кишечными инфекциями, приехавшие из отпусков и смогшие доползти до поликлиник.



Что делать?
1. Микробиологию! Это совершенно обязательно.
2. Если вы работатет в стационаре, то не просто микробиологию, но еще бы и проанализировать, а не сеется ли сия палка у вас массово и не начать ли драть персонал за руки (предварительно всех поймав и посеяв), хотя это работа эпидемиолога.
3. Проводить эрадикацию возбудителя.

Антибиотикограммы на вайтеке выглядят так (не на вайтеке, то есть при использовании диско-диффузионных методов, будут только буквы - S- чувствительные, R - устойчивые)

1. Совершенно дикая и непуганная кишечная палка. Именно такая живет в кишечнике в норме. Но норма - это только в кишечнике. В других локациях ее быть не должно.

Именно такую палку мы имеем в виду, когда имеем дело с инфекциями мочевыводящих путей и исходя из этого знания назначаем эмпирическую терапию.
дикая кишечная палка_000.jpg

Антибиотикограмма нам говорит о том, что этот пациент ни разу за очень длительный промежуток времени с антибиотиками не сталкивался. Год так точно.

Чем убивать?

Если речь об инфекциях мочевыводящих путей - фторхинолонами. Главное - правильную дозу назначить, ибо препараты сугубо дозозависимые.

Если перед вами беременная дама с мочевой инфекцией - амоксициллин каждые 8 часов.

Если дело в стационаре - можно цефтриаксоном придавить.

2. Кишечная палка, пуганная антибиотиками
кишечная палка встретившая антибиотик_000.jpg

Такой пациент, скорее всего, получал по какому-либо поводу амоксициллин в течение 3 - 6 месяцев до попадания к вам в руки.
Если он к вам пришел с инфекциями мочевыводящих - фторхинолоны.
Если это беременная дама -  амоксициллина/клавуланат, но в дозе надо следить, чтобы доза по клавулановой кислоте не превышала 600 мг! Нет, в первом случае беременной не надо амокси/клавуланат! Для его назначения до получения микробиологии, тщательно выясняем антибиотиковый анамнез и только удостоверившись, что тот же амоксициллин уже использовался в предшествующие полгода, только тогда а/клав.

В стационаре - цефтриаксон.

К слову о беременных - бессимптомную бактериурию не трогаем!!!!!!!!!!! Появилась симптоматика - санируем, нет - не фиг трогать!

3. Кишечная палка, столкнувшаяся с цефалоспоринами третьего поколения
кишечная палка накормленная цефтриаксоном_000.jpg

Вот такое зверье бывает в трех ситуациях:


  • пациент долго получал цефтриаксон и был сделан пересев  в процессе лечения (иногда говорит о том, что доза или кратность, или обе вместе, были неправильные, раз мутанты выжили);

  • пациент к вам переведен из другого отделения или пришел после лечения в стационаре, где его цефтриаксонили;

  • пациент год не лечился антибиотиками, а зверь слетел с медицинского персонала (стационарный случай нозокомиальной инфекции, ятрогения в чистом виде).


Когда мы ее можем видеть - при нозокомиальных пневмониях, пиелонефритах, послеоперационных менингитах, либо в анамнезе по бестолковке долго и неправильно цефтриасконили.

Терапия выбирается исходя из тяжести состояния пациента. В основном фторхинолоны, если пациент тяжелый - комбинация с меропенемом в случае менингита, имипенемом - все остальное.

Если ситуация в отделении хроническая, то фторхинолоны вы быстро потеряете. Поэтому надо что? Пинать эпидемиолога Правильно мыть руки и отмывать отделение (а лучше весь корпус) до чистых посевов.

4. Ну и полирезистентная зверь. Хотела бы сказать, что встречается редко, но увы и ах... Часто, очень часто... Виновата необоснованная антибактериальная терапия и отсутствие эпиднадзора. Один из показателей того, что с мытьем рук все плохо.
Если сумела поселиться в реанимации, достаточно быстро расползется по всей больнице, ибо переносится на руках, а живет в кишечниках персонала.
полирезистентная кишечная палка_000.jpg
Но самое поганое то, что такая зверь умеет обмениваться плазмидами ( в которые защита такая устойчивость) с абсолютной убийцей - клебсиеллой, которая так же живет в кишечниках персонала, где, собственно и женится с палкой.

Когда можем такое увидеть - вторичные перитониты, нозокомиальные пневмонии, пиелонефриты, послеоперационные менингиты, сепсис и т.п. Это чистая нозокомиалка. С улицы с таким пациент не придет, только приедет... из реанимации... или из соседней больницы...

Как лечить? Да собственно такие случаи лечатся по сугубо индивидуальным схемам и только силами хорошей команды врачей. В одиночку такого больного не вытащить. Схема терапии будет составляться исходя из основного диагноза, осложнений и постоянного инструментального мониторинга.


Для тех, кто купит сэнфорский спавочник!
Там препаратами первой линии в лечении инфекций мочевыводящих путей стоят сульфаниламиды и ко-тримоксазол (он же триметоприм-сульфаметоксазол). Это не про нашу страну. Сразу идите в графу "препараты резерва". Хотя по представленным антибиотикограммам и можно вдохновиться лечением ко-тримоксазолом, но лучше этого не делать, пожалейте больных.

В третьей части о диарее путешественников и гемолитико-уремических синдромах, вызванных отдельными серотипами.

(no subject)

Date: 2017-06-14 08:31 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
Теоретический вопрос.

Ясен пень, при прочих равных полирезистенты проигрывают диким (ну если АБ не проводится), в противнм случае мы бы все уже давно. Т.е дикая палка вытеснит больничную. Так может персоналу, что руки не моет, дикую клизьмой в жкт подселять?

(no subject)

Date: 2017-06-14 09:15 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
С персоналом все сложно. Вопрос не только в их, скажем так, нечистоплотности, вопрос в том, что они с антибиотиками дело постоянно имеют. То есть если теоретически пересадить им кал (потому что менять надо всю флору, а не только палку, работы имеются), то если они не сменят привычки, то достаточно скоро там снова мутанты будут.
Ну и еще, чисто практически, тут руки невозможно заставить мыть, а уж на такую процедуру... а донорами кто будет? Даже теоретически - анрил.

(no subject)

Date: 2017-06-14 09:38 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
С донорами то как раз не проблема, антибиотикофобов полно (Кстати, может, если будет настроение, черкнешь про них: "Ой, только не антибиотики! Это так вредно").

Отмываться, ну можно как в Испании делали в момент обострения борьбы с АЧС: две душевых, проныривание в бассейне...

(no subject)

Date: 2017-06-14 08:18 pm (UTC)
From: [identity profile] lubezniy.livejournal.com
Может, я чего не понимаю, но даже теоретически: разве даже дикая флора, попав с грязных рук врача в рану, ТБД или куда-то ещё и без того больному пациенту, не добавит ему проблем? Не всё ли равно, дикая или госпитальная палка его попытается добить или даже добьёт? Что так, что сяк, всё равно получится ятрогения, а предотвращение упирается в обработку рук.

(no subject)

Date: 2017-06-15 04:21 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Если я правильно поняла, идея в том, что дикую палку, если уж она попадет, прибить намного проще, чем вооруженную до зубов госпитальную.

А так да,все правильно, почти всегда все упирается в руки врачей, сестер и санитарок.

(no subject)

Date: 2017-06-15 04:58 am (UTC)
From: [identity profile] lubezniy.livejournal.com
Ну да, разве что проще, но не более того. Борьба с самостоятельно созданной проблемой, которую в принципе можно не создавать. Вот только поди заставь руки помыть... хоть в перчатки что-то такое встраивай, чтобы руки автоматически мылись.

(no subject)

Date: 2017-06-15 05:20 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Есть такой профессор Зырянов. Широкоизвестный в узких кругах. Год назад он на меня наехал, что "быть такого не может, чтобы люди не умирали от госпиталки" (типо я вру) и сильно обиделся, когда я в ответ огрызнулась "а вы больных не заражать не пробовали?"
Вот это "не заражать" в мозгах и не укладывается... у профессуры, которая с гастролями по России разъезжает,что про рядовых врачей говорить :(((
Edited Date: 2017-06-15 05:21 am (UTC)

(no subject)

Date: 2017-06-16 10:37 am (UTC)
From: [identity profile] ugryumy.livejournal.com
//Вот это "не заражать" в мозгах и не укладывается...
а ведь уже полторы сотни лет прошло с того времени как впервые было показано, что "руки надо мыть"... :(

(no subject)

Date: 2017-06-16 10:47 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
однако до сих пор люди, заставляющие это делать, выглядят городскими сумасшедшими :(
и это при том, что есть СанПин

(no subject)

Date: 2017-06-15 06:15 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
Две душевые, бассейн или водяная завеса.

(no subject)

Date: 2017-06-15 07:08 am (UTC)
From: [identity profile] lubezniy.livejournal.com
Считаю, что решение проблемы немытья рук лежит не столько в воспитательной работе (что есть вопрос отдельный и очень непростой), сколько в плоскости обеспечения удобства или приятства этого процесса, когда у человека начинает работать самомотивация без каких-либо понуканий сверху. И, если кому-нибудь удастся изобрести и чуть продвинуть одновременно удобный, быстрый и безопасный способ обработки рук (плюс ещё самому перчатки натянут, чтобы лишний раз не дёргаться), то проблема в значительной степени решится.

(no subject)

Date: 2017-06-15 07:12 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Вы природу человека забываете. На прошлой работе антисептики стояли и висели вообще везде. Но при всем при этом еще и мне приходилось стоять с дрыном, в виде скептически поднятой брови. Без кнута и только потому уж пряника сделать это не получается, ибо природа человеческая такая. Исключения, конечно есть, но "не судим о людях по себе"

(no subject)

Date: 2017-06-15 07:19 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
А предстваь, что это не врачи и сестры а обычные крестьяне...

(no subject)

Date: 2017-06-15 07:20 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
У меня от врачей с сестрами иной раз ум за разум заходил :(((

(no subject)

Date: 2017-06-17 06:20 pm (UTC)
From: [identity profile] lubezniy.livejournal.com
Стояли и висели - это только доступность. А нужно же ещё тщательно сделать некоторое количество действий и потратить на это целую минуту... а в палате ещё и не одну, т. к. больных много. Как-то так...

(no subject)

Date: 2017-06-17 06:28 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Вот и я о природе человеческой.

(no subject)

Date: 2017-06-15 07:18 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
Согласен. Надо двигаться в сторону "не возможности не мытья рук", вопрос цены.

(no subject)

Date: 2017-06-15 06:13 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
Конечно, лучше исключить ятрогению и я всеми руками за отмывания, обработку рук, бород и вообще полностью...

Засевание дикой палки в кишечник должно вытеснить резистентную. Тут уж если сбросили что в пациента, то оно хоть на АБ должно нормально реагировать.

(no subject)

Date: 2017-06-14 11:11 am (UTC)
From: [identity profile] thexder666.livejournal.com
ROFL :-) Надо родственникам предложить в их кафе таке меры ввести!
А вообще идея интересная.

(no subject)

Date: 2017-06-14 11:14 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
В кафе мед книжек, полового воспитания и мыла хватит.

PS: Если только Вы из павших от сибирки оленей-коровок тушенку не делаете.

(no subject)

Date: 2017-06-14 11:24 am (UTC)
From: [identity profile] thexder666.livejournal.com
А какой зверь может вытеснить бациллу сибирки?

(no subject)

Date: 2017-06-14 11:27 am (UTC)
From: [identity profile] rusty-spur.livejournal.com
К сибирке этот вопрос не применим. В норме ее нет, а если уж появилась, то либо она Вас, либо Вы ее.

(no subject)

Date: 2017-06-14 10:18 am (UTC)
From: [identity profile] thexder666.livejournal.com
Бисептол, вроде, с 1 "с" пишется. И что с ним не так у нас?

(no subject)

Date: 2017-06-14 10:24 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Вам с собой не тяжело? Потому что мне с вами уже да...
Ненавижу граммарнаци и добровольных экзаменаторов, потому что это один из самых распространенных способов по отращивать свое эго путем попыток унижения спецов. Я этого наелась выше крыши в реале, чтобы слишком долго терпеть в виртуале. За неделю вы меня умудрились крепко достать. Это последнее китайское...

Тексты пишутся для врачей, несколько раз лично вам это было сказано. Это не санпросвет! А врачи знают, что у нас не так...

(no subject)

Date: 2017-06-14 10:33 am (UTC)
From: [identity profile] thexder666.livejournal.com
Тжело, но от себя не убежишь:-(
Прошу прощения, никого унижать не собирался, граммарнаци не являюсь, тем более экзаменатором, сохрани меня Тьма.
Спросил, т.к. сам пару раз пил, и знакомые пьют вообще регулярно, вот и стало интересно

(no subject)

Date: 2017-06-14 10:37 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Вот ровно потому, что это несчастный ко-тримоксазол пьют по теме и без темы все подряд, практически единственным показанием для него осталась пневмоцистная пневмония у ВИЧ-пациентов. Но там адские дозировки - от 12 таблеток в сутки, а лучше 18. Вопрос, на долго ли его хватит.

(no subject)

Date: 2017-06-14 11:16 am (UTC)
From: [identity profile] thexder666.livejournal.com
Спасибо, что-то подобное и подозревал, мне-то врачи прописывали, а вот некоторые несознательные товарищи пьютего как витаминки.

(no subject)

Date: 2017-06-14 01:35 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
А уж сколько врачей жует его как витаминки... *рука-лицо*

(no subject)

Date: 2017-06-14 01:28 pm (UTC)
From: [identity profile] mashamedik.livejournal.com
Доктор, не бейте, вопрос не по теме - какой конкретно мелатонин вы заказывали на айхербе? Вчера весь журнал перешарила не нашла, а очень надо...

(no subject)

Date: 2017-06-14 01:34 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Прямо сейчас вот этот ем https://ru.iherb.com/pr/Natrol-Melatonin-3-mg-240-Tablets/4299

Если слишком много, то вот тут две по 60 таблеток - https://ru.iherb.com/pr/Natrol-Melatonin-3-mg-2-Bottles-60-Tablets-Each/21219

(no subject)

Date: 2017-06-14 04:47 pm (UTC)
From: [identity profile] mashamedik.livejournal.com
спасибо!

(no subject)

Date: 2017-06-14 04:50 pm (UTC)
From: [identity profile] nadine-sh.livejournal.com
Огромное спасибо! Очень не хватает информации, особенно так разжеванно поданной. Справочника у нас не найти, но в августе буду в Калининграде, постараюсь оттуда привезти ))

(no subject)

Date: 2017-06-15 07:17 am (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Мне самой ее разжеванной очень не хватало, когда я во все это полезла больше 10 лет назад. Пришлось своими мозгами до многого доходить, перелапачивая тонны инфы, но у меня время, желание, деньги и упертость на это были... А у большинства этого нет :( В итоге имеем то, что имеем :(

Справочники у издательства в достаточном количестве на складе есть, я когда свою книжку по вичам и детству (что-то меня окончательно с педиатром попутали, так что приходится восполнять пробелы) оформляла, там в корзине показывали количество остатков, так что, по идее, должно хватить.

(no subject)

Date: 2017-06-15 03:01 pm (UTC)
From: [identity profile] nadine-sh.livejournal.com
Спасибо еще раз, что делитесь с нами ))

(no subject)

Date: 2017-06-14 05:21 pm (UTC)
From: [identity profile] tigressee.livejournal.com
Имеется в виду клебсиелла пневмония?.. Она у меня живет после стоматологии(

(no subject)

Date: 2017-06-16 12:04 pm (UTC)
From: [identity profile] brusnilka.livejournal.com
Спасибо, здорово, очень жду продолжения

Profile

kotenka_m: (Default)kotenka_m

September 2017

S M T W T F S
     12
345 6 7 89
10111213141516
17181920212223
24252627282930

Style Credit

Expand Cut Tags

No cut tags
Page generated Sep. 22nd, 2017 10:01 am
Powered by Dreamwidth Studios