kotenka_m: (Default)
[personal profile] kotenka_m
E.coli, часть 3

Эту часть мне писать очень сложно. Во-первых, я не диагност, во-вторых, диф.диагностику проводить тоже вам придется самостоятельно, в этом я не помогун.

Поэтому на третьем заходе не придумала ничего умнее, как воспользоваться справочником Хопкинса, куда вставлю свои комментарии по ходу пьесы.

1. Итак, Диарея путешественников

Возбудителей, ее вызывающих, очень много. Но в первую очередь надо думать о кишечной палке, если нет иных эпидемиологических данных (например, клиент приехал с американского континента или с круизного тамошнего лайнера, где у них основной бал правит норовирус и эпидемии возникают каждый год - ознакомиться со статистикой можно на сайте CDC)

Микробиология
• Энтеротоксигенная E.coli
• Энтероагрегативная E.coli
Salmonella spp
Shigella spp
Campilobacter jejuni
Aeromonas spp
Plesiomonas spp
Vibrio pereharmoluticus
• Ротавирус
• Норовирус
Giardia lamblia
Cyclospora cayetanensis
Cryptosporidium parvum
Entamoeba histolytica

Клиника.

Первое и чуть ли не главное, пациент с кишечной симптоматикой рассказывает о том, что только что вернулся из... Если не рассказывает, надо обязательно спросить, не выезжал ли он куда.

В диф.диагностике обязательно надо исключать дизентерию!

(из Хопкинса):
• Симптоматика: заболевание начинается в течение 5 – 15 дней после прибытия в место назначения, чаще всего заканчивается самостоятельно, без применения лекарственных препаратов; продолжительность обычно составляет 1 – 5 дней.
• Факторы риска со стороны пациента: гипохлоридэмия, воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет, иммунокомпрометированные состояния, СПИД
• Этиология заболевания многообразна. В большинстве случаев имеет место единичный бактериальный возбудитель. Вирусные вспышки чаще носят спорадический характер (например, вспышки на круизных лайнерах). Паразиты редко становятся причиной данного заболевания и ассоциированы с длительным течением заболевания.
• В симптоматике преобладают: лихорадка, недомогание и болезненность в области живота +/- тошнота и рвота
• Обычно это кратковременное заболевание с легким течением, нерегулярным стулом и минимальным набором симптомов.
• Тяжелое течение/ассоциированное с дизентерией проявляется лихорадкой, часто сопровождается испражнениями, содержащими слизь и кровь

Диагностика (по Хопкинсу)
• Обнаружение в кале лейкоцитов дает основания предполагать наличие воспалительного заболевания не вирусной этиологии
• Микробиология фекальных масс: необходимо выявление следующих микроорганизмов:
  - E.coli (тут нужно быть уверенными в лаборатории, чтобы они могли идентифицировать чужую палку, а не родную кишечную флору)
 - Shigella
 - Salmonella
 - Campilobacter
 - Aeromonas
 - Plesiomonas
 -  Обнаружение токсина Шига
• Определение токсина к лямблиям

Лечение (от меня)

Основную роль играет симптоматоматическая терапия - регидратация, использование лоперамида (НО надо быть железобетонно уверенными, что имеете дело именно с диареей путешественников!)

Назначение антибиотиков должно быть строго индивидуальным. Во-первых, часто причиной являются вирусы, а антибиотики их бить не умеют, зато прибивают собственную кишечную флору, давая селективное преимущество вирусам и усугубляя состояние пациента, во-вторых, не дай бог это не обычные штаммы палки, а хитровывернутые энтеротоксигенные. вызывающие гемолитико-уремические синдромы - антибиотиками вы пациента похороните!

Вообще, при легкой степени тяжести ни с чем, кроме регидратации лучше не лезть.

При заболевании средней степени тяжести - однократный прием фторхинолонов в сочетании с лоперамидом; (в случае дизентерии курс антибактериального лечения должен составлять 3 дня). Но повторюсь еще раз - должна быть железобетонная уверенность в диагнозе!

Если пациент тяжелый - отправляйте в стационар!

Заметка не для самолечения!!! Если вас или ваших пациентов накрыло в странах Юго-Восточной Азии или Таиланде (а сейчас едут очень много), надо помнить, что там основной причиной является фторхинолонрезистентный Campilobacter spp. Препаратом выбора для таких пациентов будет Азитромицин.

Индия - это повсеместное фекальное заражение всего, что только можно, причем бактериями, устойчивыми даже к карбопенемам, ибо там тотальная проблема с проточной канализацией и "культура" испражнения на улицах (по статистике - 60% населения так делают) . Тут только профилактика спасет. А еще лучше туда просто не ездить (меня туда затащишь только в противочумном костюме и с револьвером у головы)

Профилактика стандартная
мытье рук перед едой, использование бутилированной воды, использование хорошо очищенной воды для мытья овощей и фруктов, отдавать предпочтение пище, прошедшей термическую обработку непосредственно перед подачей.

2. Ну и несколько слов об энтеротоксигенных штаммах, о которых я уже упоминала в первой часть. Это серотип O157:H7 (STEC O157) и O104:H4 И то и другое  микробиологические лаборатории с аппаратными методами определения умеют идентифицировать очень хорошо. Прямо так и пишут серотип. Первый серотип встречается достаточно часто (даже я, не имевшая отношения к инфекционным стационарам, умудрилась столкнуться с подобным пациентом).

Что важно запомнить - обязательно провести диф.диагностику с шигеллезом, ибо клиника очень и очень схожа.

И ни в коем случае НЕ НАЗНАЧАТЬ АНТИБИОТИКИ! Данные штаммы вызывают гемолитико-уремический синдром, который раскручивается именно при применении антибиотиков! Выплеснувшийся в кровь токсин из погибшей популяции таких палок, убьет почки, расплавит кровь и похоронит пациента (вспоминаем 2011 год и массовый мор в европейских странах)

3. Ну и для неврачей, ибо все-таки период отпусков и отпускные аптечки собирают почти все.
Не вздумайте туда класть левомицетин! Это какое-то совершенно неистребимое средство от всех поносов, передающееся из уст в уста как сокровенное знание десятилетиями.
Народ, во-первых, флора поменялась, надеюсь из этого поста понятно насколько
Во-вторых, в отличие от затравленного анальгина, левомицетин вызывает настоящий агранулоцитоз в терапевтической дозе (а не как анальгин, которого надо 7 гр слопать и так несколько дней). А от агранулоцитоза мрут! Если раньше от отвалившихся почек не успеют.

Резюме.

  • Использование антибиотиков при кишечных инфекциях должно быть сугубо индивидуальным.

  • Рутинного использования быть не должно!

  • Микробиология должна быть качественной, а не проходной.

  • Основную роль в диагностике и лечении играет очень тщательный сбор анамнеза и знание эпидемологической обстановки.

Рутинные схемы лечения есть в сэнфордском справочнике, по этическим соображениям писать их сюда не буду.
From:
Anonymous( )Anonymous This account has disabled anonymous posting.
OpenID( )OpenID You can comment on this post while signed in with an account from many other sites, once you have confirmed your email address. Sign in using OpenID.
User
Account name:
Password:
If you don't have an account you can create one now.
Subject:
HTML doesn't work in the subject.

Message:

 
Notice: This account is set to log the IP addresses of everyone who comments.
Links will be displayed as unclickable URLs to help prevent spam.
Page generated Jul. 25th, 2017 02:33 pm
Powered by Dreamwidth Studios