kotenka_m: (Default)
[personal profile] kotenka_m
П - пневмококк

он же Streptococcus pneumoniae, являющийся одним из основных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

Именно о нем мы думаем в первую очередь, когда видим пациента с пневмонией, отитом или синуситом. И именно исходя из наибольшей вероятности его мы и назначаем эмпирическую терапию.

Микробиология.

Пневомококк - это грам-позитивный диплококк, растущий на кровяном агаре.
Надо помнить о том, что существуют пенициллин-резистентные штаммы и в первую очередь это касается пациентов, которые принимали препараты пенициллинового ряда в течение последних трех месяцев.
Необходимо помнить, что пневмококк может колонизировать носоглотку у 5 - 10% взрослых и 20 - 40% детей. Поэтому посевы вне клинических проявлений нецелесообразны.

Что поражает

  • Легкие (пневмония)

  • Пазухи (синуситы)

  • Среднее ухо (средний отит)

  • Бронхи (обострение хронического бронхита)

  • ЦНС (менингиты, в основном в детстком возрасте)

  • Брюшину (мпонтанные бактериальные перитониты)

  • Перикард (гнойные перикардиты)

  • Кожу (целлюлиты)

  • Глаза (конъюнктивиты)


Учитывая широкую распространненость пневмококка, были разработаны экспресс-тесты на выявление антигена пневмококка в моче с высокой чувствительностью и специфичностью (81 и 98% соответственно). Окраска по Граму так же является методом лабораторной диагностики - ее чувствительность около 60% (бактериологи хорошо пневмококки видят).

Но, между нами говоря, при первичном заболевании и нормальном общем состоянии, если нет возможности добраться до экспресс-теста, прицельно гоняться за пневмококком не стоит. Если это пневмония, вам быстрее слюны наплюют, не будете же вы мучить пациента ненужной бронхоскопией, чтобы сделать лаваж и зверя увидеть? Просто держите его всегда в голове, когда дело касается указанных выше первых четырех патологий. Все остальное должно ехать в стационар.

Чем лечим?

Во-первых, помним о наличии пенициллин-резистентных штаммов, а потому обязательно выясняем у пациента, когда он последний раз пил антибиотики пенициллинового ряда. Если в течение 3-месяцев, то с высокой долей вероятности циркулирующий у него штамм будет резистентным

1) И исходя из этих знаний пневмонию мы будем лечить цефтриаксоном или цефотаксимом, но только в том случае, если есть доступ к вене! (за дозами идем в справочник, в связи с тем, что меня не только врачи читают, дозировки озвучивать не буду).
Если очаг поражения небольшой и госпитализация не требуется - левофлоксацин в таблетках (который, за компанию, перекроет еще и атипичную микрофлору, которая встречается в 15% случаев пневмоний)

Если пациент ничего пенициллинового не принимал в течение от 3-х месяцев до полугода - защищенные аминопенициллины вам в помощь, но помним о нетипичной микрофлоре, которая миксует с пневмококком и вероятности того, что придется добавлять макролид для ее подавления.

2) Синуситы лечим амоксициллином или им же с клавулановой кислотой. Если это первичный случай!

3) Обострение хронического бронхита - препаратами выбора будут амоксициллин и его защищенный брат, но надо тщательно собирать анамнез, у тех же курильщиков одного пневмококка ждать несколько наивно, там чаще всего совершенно атипичный зоопарк, требующий либо комбинированной терапии, либо фторхинолон (левофлоксацин) в виде монотерапии.

4) Пневомококковый менингит.
Отдельная тяжелая тема, ибо болеют им в первую очередь маленькие дети (и умирают от него, к сожалению). И это именно тот случай, ради которого в первую очередь и вводили прививки против пневмококка, которая в детском возрасте снижает риск заболевания инвазивной пневомококковой инфекцией на 80%. Предупреждаю сразу - в вопросах детской вакцинации я дилетант, поэтому с этим (выбор вакцины, сроки прививки) к лечащему педиатру.

Менингит требует немедленной госпитализации в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.


Вот так коротенечко, надеюсь будет полезным.

(no subject)

Date: 2017-06-28 04:14 pm (UTC)
From: [identity profile] protas-elena.livejournal.com
Спасибо большое.

(no subject)

Date: 2017-06-28 04:18 pm (UTC)
From: [identity profile] viktoria-rotar.livejournal.com

Спасибо, но лучше к врачу. Такие знания вредны для не медика, умничать начинают. Как постом выше у доброго доктора...

(no subject)

Date: 2017-06-28 04:20 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
А это для врачей пишется :) Чтобы им попроще было.

И ни в коем случае не для использования в самолечении.

А с Оксаной да, мы симметрично и практически на одну тему выступили.

(no subject)

Date: 2017-06-28 04:46 pm (UTC)
From: [identity profile] viktoria-rotar.livejournal.com
Да-да. Согласна абсолютно.

(no subject)

Date: 2017-06-28 05:07 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
Что вы думаете о "модных" тенденциях профилактики стрептококковой (и не только) инфекций ротовой полости и верхних дых. путей пробиотиками, содержащими относительно безвредный штамм S.Salivarius BLIS K12 или BLIS M18?
Edited Date: 2017-06-28 05:09 pm (UTC)

(no subject)

Date: 2017-06-28 05:11 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
ничего хорошего... эти стрептококки и так живут в ротовой полости в норме, на кой туда селить их конкурентов?

я вообще жуткий консерватор, если что... дико занудный в плане безопасности применения новых доказанных методик, а уж недоказанных...

(no subject)

Date: 2017-06-28 05:19 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
> эти стрептококки

эти стрептококки - это которые из трёх? )

> на кой туда селить их конкурентов?

Ну я могу лишь пересказать то, что читал в... скажем так, материалах для широкой публики. Якобы они вытесняют вредную (потенциально более патогенную) флору. Что-то они такое выделяют, что подавляет рост конкурентов.

> дико занудный в плане безопасности применения новых доказанных методик

Это круто. Я двумя руками за применение доказательной медицины. Просто не имею как-то возможности узнавать, что является доказанным, а что - нет.

Ну и чтобы два разА не вставать, а за бактериофаги что думаете? В частности препараты Отофаг и Фагодент?

(no subject)

Date: 2017-06-28 05:28 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
S.Salivarius - остальное - серотипы вроде как.

Вот и я о том. На кой селить? Чтобы их быстренько своя флора перебила? А она перебьет, у нее тут свой микробиом. Если бы все так легко заменялось, мы бы вымерли быстрее динозавров

Доказательная медицина - это один из методов, который помогает. Но он никак не должен диктовать. Исследования проводятся в "стерильных" условиях и это как средняя температура по больнице. Если у доктора нет клинического мышления, нет широкого массива знания и опыта их применения, если он не видит нюансы, никакие данные ЕВМ ему не помогут, но при этом, в силу узости кругозора, будут внушать ложную уверенность "я все могу, потому что "там написано". Вот кто так делает - страдает фельдшеризмом.

Ничего хорошего не думаю. Их пока ляпают на коленке. Дохнут они тоже быстро. По-настоящему доказанное действие пока только как у промышленных антисептиков видела - то есть один раз площади залил, потом убрал. Тогда после них практически стерильно. В организме - не-а.
Плохо то, что это направление нормально не разрабатывают. Оно выглядит вполне перспективным. Но пока то что есть - не-а.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:09 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
> Чтобы их быстренько своя флора перебила? А она перебьет, у нее тут свой микробиом.

Но Гельфанд же в своих лекциях про транслантологию кала утверждает, что удавалось изменить микробиом у испытуемых. Врёт? Или там "доза" микробиома другая была?

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:11 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Трансплантация кала проводится в совершенно других условиях. Там своя флора убита и замещена некоторым объемом патогенной. Да и организм пациента в не самом бодром состоянии с задавленной иммунной системой. Это вообще совсем-совсем другое.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:26 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
Ясно, спасибо, за ликбез )

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:00 pm (UTC)
From: [identity profile] pani-hida.livejournal.com
Я детей привила. После прививки в посеве (тогда при мононуклеозе) этот пневмококк рос, но мне вроде объяснили, что это нормально, прививка защищает от отитов-пневмоний, а в носоглотке он имеет права жить и после прививки. Сейчас вот думаю, не привиться ли самой.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:03 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
*пневмококк может колонизировать носоглотку у 5 - 10% взрослых и 20 - 40% детей*

Исследования говорят о том, что смысла во взрослом возрасте нет, если нет факторов риска. В старости (в домах ухода) - да.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:06 pm (UTC)
From: [identity profile] pani-hida.livejournal.com
понятно, жаль

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:14 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
Я не врач, но, смею предполагать, что жить и вызывать паталогию - это одно и тоже понятие с разницей лишь в количестве бактерий. Отиты и пневмонии - это стадия бурной жизни. Вероятно, прививка уменьшает вероятность развития этой бурной жизни. Но существовать в безобидных концентрациях бактерии продолжат - ведь прививка не "заселяет" ваш организм каким-то чудодейственным антисептиком, специфичным к пневмококку, чтобы его в организме не существовало как класса.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:18 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Не-а. Вообще все мимо.
Есть штаммы, которые родные организму и чтобы они на него начали бросаться,. этот организм должен оказаться в тяжелейшем состоянии на реанимационной койке. Да и то в последнюю очередь.

А прививка антитела дает. Те самые "чудесные антисептики" на некоторое количество генотипов по настоящему патогенных пневмококков.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:25 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
> Есть штаммы, которые родные организму и чтобы они на него начали бросаться

А разве посев не определяет, какой штамм - патогенный или нет?

> А прививка антитела дает. Те самые "чудесные антисептики" на некоторое количество генотипов по настоящему патогенных пневмококков.

То есть после этого организм "стерилен" в отношении данных штамов? Я почему-то думал, что антитела способны защитить организм до стадии полного отсутствия патогена только в отношении вирусов.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:30 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Для этого надо делать генетическое типирование - бешено-дорогой и не особо нужный в рутине анализ. Я потому тут постоянно и пишу - нет клиники - не фиг делать посевы!

Эти конкретные генотипы будут быстренько уничтожаться, если их вдруг занесет в организм. И они не успеют пережениться с собственной флорой. То, что прививочным набором не покрывается, естественно никуда не денется.
Но тема прививок против бактериальных инфекций жутко сложная. По большому счету смогли пока удачно справится только с туб.палкой, пневмококком и немного с гемофилой. Все остальное пока не идет, хотя были серьезные надежды на стафилококк и синегнойку. Но пока не пошло.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:33 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
Круто. Не знал, что у бактериальных антител такая серьезная "специфичность" к генотипам бактерий. Спасибо ещё раз.

> По большому счету смогли пока удачно справится только с туб.палкой, пневмококком и немного с гемофилой.

А менингококк? Спрашиваю потому что хочу сделать ребенку прививку, но получается, что это туфта? Или вы забыли упомянуть?
Edited Date: 2017-06-28 06:35 pm (UTC)

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:44 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Я тему менингококковых вакцин вообще не курила. То есть вообще ничего кроме того, что она полисахаридная (идут по пути разработки антипневмококковой, похоже, конъюгированных нет) сказать не могу, ибо не спец. Да и появилась она относительно недавно, в отличие от пневомококковой и работ по ней.

Но сразу вопрос - у вас эндемичный регион? Я что-то пропустила и нейссерия носится по Питеру? Тогда надо всех повально прививать - и детей и взрослых и вообще всех. Потому что если очага нет, то лучше иметь пневмококковую прививку, ибо риск получения пневмококкового менингита несравнимо выше.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:49 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
> Но сразу вопрос - у вас эндемичный регион?

Судя по википедии - нет )

> Я что-то пропустила и нейссерия носится по Питеру?

В календарь прививок не входит, но в прививочных центрах активно предлагается. Спасибо, что сделали акцент на эндемичность. Наверное, откажемся )

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:54 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Ну там как бы в показаниях очень четко черным по белому про эндемичный район.

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:59 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
Вы думаете там дают почитать инструкцию с показаниями? Нет! Говорят только, что мол смотрите - в США заболеваемость меньше чем у нас, а там входит в нац. календарь прививок. Сразу говорю, я про США не проверял. Не знаю даже, есть ли у них такой календарь )

(no subject)

Date: 2017-06-28 07:02 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
В Штатах действительно есть проблема менингококка в некоторых штатах. Но у них и проблема норовируса повальная есть. И чума и ни одной противочумной станции, они их в Атланту всех тащат. Потому что это ЭНДЕМИЧНЫЕ регионы. Ключевое слово - эндемичные.

И вам, по ходу, в голове попытались намешать вирусные менингиты, пневмококковые и единичные менингококковые, за возникновение которых отвертывают бошки всем, кто хоть как-то приблизился, после того, как из карантина выпустят, накормив рифампицином до отвала печени и тихо они точно не проходят, все на слуху.
Edited Date: 2017-06-28 07:05 pm (UTC)

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:19 pm (UTC)
From: [identity profile] pani-hida.livejournal.com
Да, мне это педиатр так и объяснил потом, а поначалу я испугалась, что деньги за прививки были отданы зря:)

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:31 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
Кстати, ещё один, наверное, глупый вопрос: а вот наличие в амоксиклаве клавулановой кислоты действительно какой-то доказанный эффект имеет? А то где-то читал, что якобы примерно такой же, как от добавления полиоксидония в гриппол ))

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:35 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Ээээ... это эффективный ингибитор пинициллиназ вообще-то. Но если с ним идти на перевес против бета-лактамаз расширенного спектра, то тогда да. можно по недоумству вопить про гриппол и полиоксидоний.

Короче, это сильно неумный человек написал. Ну или по другому - человек, который в антибактериалке не соображает вообще... Совсем...

(no subject)

Date: 2017-06-28 06:44 pm (UTC)
From: [identity profile] dmitrmax.livejournal.com
Ага. Ну если у нас половина интернета засрано темами о вреде прививок, то что уж о таких нюансах говорить. Плохо то, что нет какого-то единого достоверного ресурса о таких вопросах. Что-то правдивое передаётся из уст в уста, и на ходу туда доматывается ещё куча бреда. И к врачу лишний раз не полезешь с таким вопросом, особенно получив от него рецепт на афлубин или галстену )
From: [identity profile] po-levoy.livejournal.com
http://pulmodeti.ru/wp-content/uploads/2015/10/pneumonia.pdf

На сайте требуется регистрация. Это наш основной регламентирующий документ.
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
И что? Смысл этой ссылки к этому посту какой?

(no subject)

Date: 2017-06-30 12:23 pm (UTC)
From: [identity profile] tomsoyer.livejournal.com
а если сделаешь прививку ребенку, то пневмококковый менингит ему уже не грозит?

(no subject)

Date: 2017-06-30 12:26 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
От тех штаммов, к которым делается эта прививка - риск снижается почти до нуля.

(no subject)

Date: 2017-06-30 12:27 pm (UTC)
From: [identity profile] tomsoyer.livejournal.com
спасибо, надо сделать

(no subject)

Date: 2017-06-30 12:31 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Так она в календаре прививок вроде как уже стоит

(no subject)

Date: 2017-06-30 12:34 pm (UTC)
From: [identity profile] tomsoyer.livejournal.com
да, нам предлагали.
но был несезон- аллергия на березу. вот в августе перед садиком надо будет сделать.

(no subject)

Date: 2017-06-30 12:37 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Перед садиком точно надо делать. Одно из показаний - выход в организованный детский коллектив

(no subject)

Date: 2017-06-30 01:47 pm (UTC)
From: [identity profile] nadine-sh.livejournal.com
Спасибо огромное! А что-то можно для домашнего лечения детей, принимавших раньше амоксициллин с/без клавуната? Фторхинолоны им нельзя, цефтриаксон не для амбулаторного лечения.

(no subject)

Date: 2017-06-30 01:58 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Если без - то амокси/клав к-та.

А если уже с ней, то тут (так как не педиатр) могу только Нильсена цитировать - а он велит цефтриаксон или цефотаксим при пневмониях, так что надо решать вопрос с введением препарата.

Для синуситов таблеточной альтернативой может быть препарат с мнн цефподоксим (остальное у нас не зарегестрирован)

Но лучше потщательнее покопаться в анамнезе... И если ребенок 3 месяца антибиотики не ел - амоксициллин в высокой дозе (90 мг/кг)

(no subject)

Date: 2017-06-30 02:02 pm (UTC)
From: [identity profile] nadine-sh.livejournal.com
Спасибо! С антибиотиками вообще с нашей доступностью полный мрак. 70% при первичном обращении говорят, что болеют 3-5 дней и уже сами себе назначили цефтриаксон внутримышечно (((

(no subject)

Date: 2017-06-30 02:08 pm (UTC)
From: [identity profile] kotenka-m.livejournal.com
Я так смотрю, это какая-то повальная мода на запасных детей.

(no subject)

Date: 2017-06-30 02:10 pm (UTC)
From: [identity profile] nadine-sh.livejournal.com
Да, крайности. Либо полный отказ от всего и "попу календулой помазать", либо антибиотике при первом чихе.

Profile

kotenka_m: (Default)kotenka_m

September 2017

S M T W T F S
     12
345 6 7 89
10111213141516
17181920212223
24252627282930

Style Credit

Expand Cut Tags

No cut tags
Page generated Sep. 22nd, 2017 10:01 am
Powered by Dreamwidth Studios