kotenka_m: (Default)
[personal profile] kotenka_m

К - кишечная палочка. Часть вторая.

Итак, когда мы в первую очередь думаем о том, что перед нами пациент с кишечной палкой.
1. Все инфекции мочевыделительной системы.
2. Стационарные пациенты с нозокомиальной пневмонией
3. Менингиты после оперативных вмешательств (хотя это к нейрохирургам, конечно)
4. Пациенты с кишечными инфекциями, приехавшие из отпусков и смогшие доползти до поликлиник.



Что делать?
1. Микробиологию! Это совершенно обязательно.
2. Если вы работатет в стационаре, то не просто микробиологию, но еще бы и проанализировать, а не сеется ли сия палка у вас массово и не начать ли драть персонал за руки (предварительно всех поймав и посеяв), хотя это работа эпидемиолога.
3. Проводить эрадикацию возбудителя.

Антибиотикограммы на вайтеке выглядят так (не на вайтеке, то есть при использовании диско-диффузионных методов, будут только буквы - S- чувствительные, R - устойчивые)

1. Совершенно дикая и непуганная кишечная палка. Именно такая живет в кишечнике в норме. Но норма - это только в кишечнике. В других локациях ее быть не должно.

Именно такую палку мы имеем в виду, когда имеем дело с инфекциями мочевыводящих путей и исходя из этого знания назначаем эмпирическую терапию.
дикая кишечная палка_000.jpg

Антибиотикограмма нам говорит о том, что этот пациент ни разу за очень длительный промежуток времени с антибиотиками не сталкивался. Год так точно.

Чем убивать?

Если речь об инфекциях мочевыводящих путей - фторхинолонами. Главное - правильную дозу назначить, ибо препараты сугубо дозозависимые.

Если перед вами беременная дама с мочевой инфекцией - амоксициллин каждые 8 часов.

Если дело в стационаре - можно цефтриаксоном придавить.

2. Кишечная палка, пуганная антибиотиками
кишечная палка встретившая антибиотик_000.jpg

Такой пациент, скорее всего, получал по какому-либо поводу амоксициллин в течение 3 - 6 месяцев до попадания к вам в руки.
Если он к вам пришел с инфекциями мочевыводящих - фторхинолоны.
Если это беременная дама -  амоксициллина/клавуланат, но в дозе надо следить, чтобы доза по клавулановой кислоте не превышала 600 мг! Нет, в первом случае беременной не надо амокси/клавуланат! Для его назначения до получения микробиологии, тщательно выясняем антибиотиковый анамнез и только удостоверившись, что тот же амоксициллин уже использовался в предшествующие полгода, только тогда а/клав.

В стационаре - цефтриаксон.

К слову о беременных - бессимптомную бактериурию не трогаем!!!!!!!!!!! Появилась симптоматика - санируем, нет - не фиг трогать!

3. Кишечная палка, столкнувшаяся с цефалоспоринами третьего поколения
кишечная палка накормленная цефтриаксоном_000.jpg

Вот такое зверье бывает в трех ситуациях:


  • пациент долго получал цефтриаксон и был сделан пересев  в процессе лечения (иногда говорит о том, что доза или кратность, или обе вместе, были неправильные, раз мутанты выжили);

  • пациент к вам переведен из другого отделения или пришел после лечения в стационаре, где его цефтриаксонили;

  • пациент год не лечился антибиотиками, а зверь слетел с медицинского персонала (стационарный случай нозокомиальной инфекции, ятрогения в чистом виде).


Когда мы ее можем видеть - при нозокомиальных пневмониях, пиелонефритах, послеоперационных менингитах, либо в анамнезе по бестолковке долго и неправильно цефтриасконили.

Терапия выбирается исходя из тяжести состояния пациента. В основном фторхинолоны, если пациент тяжелый - комбинация с меропенемом в случае менингита, имипенемом - все остальное.

Если ситуация в отделении хроническая, то фторхинолоны вы быстро потеряете. Поэтому надо что? Пинать эпидемиолога Правильно мыть руки и отмывать отделение (а лучше весь корпус) до чистых посевов.

4. Ну и полирезистентная зверь. Хотела бы сказать, что встречается редко, но увы и ах... Часто, очень часто... Виновата необоснованная антибактериальная терапия и отсутствие эпиднадзора. Один из показателей того, что с мытьем рук все плохо.
Если сумела поселиться в реанимации, достаточно быстро расползется по всей больнице, ибо переносится на руках, а живет в кишечниках персонала.
полирезистентная кишечная палка_000.jpg
Но самое поганое то, что такая зверь умеет обмениваться плазмидами ( в которые защита такая устойчивость) с абсолютной убийцей - клебсиеллой, которая так же живет в кишечниках персонала, где, собственно и женится с палкой.

Когда можем такое увидеть - вторичные перитониты, нозокомиальные пневмонии, пиелонефриты, послеоперационные менингиты, сепсис и т.п. Это чистая нозокомиалка. С улицы с таким пациент не придет, только приедет... из реанимации... или из соседней больницы...

Как лечить? Да собственно такие случаи лечатся по сугубо индивидуальным схемам и только силами хорошей команды врачей. В одиночку такого больного не вытащить. Схема терапии будет составляться исходя из основного диагноза, осложнений и постоянного инструментального мониторинга.


Для тех, кто купит сэнфорский спавочник!
Там препаратами первой линии в лечении инфекций мочевыводящих путей стоят сульфаниламиды и ко-тримоксазол (он же триметоприм-сульфаметоксазол). Это не про нашу страну. Сразу идите в графу "препараты резерва". Хотя по представленным антибиотикограммам и можно вдохновиться лечением ко-тримоксазолом, но лучше этого не делать, пожалейте больных.

В третьей части о диарее путешественников и гемолитико-уремических синдромах, вызванных отдельными серотипами.
From:
Anonymous( )Anonymous This account has disabled anonymous posting.
OpenID( )OpenID You can comment on this post while signed in with an account from many other sites, once you have confirmed your email address. Sign in using OpenID.
User
Account name:
Password:
If you don't have an account you can create one now.
Subject:
HTML doesn't work in the subject.

Message:

 
Notice: This account is set to log the IP addresses of everyone who comments.
Links will be displayed as unclickable URLs to help prevent spam.
Page generated Jul. 25th, 2017 02:31 pm
Powered by Dreamwidth Studios