Азбука антибиотиков

[kotenka_m]

К - кишечная палочка. Часть вторая.

Итак, когда мы в первую очередь думаем о том, что перед нами пациент с кишечной палкой.
1. Все инфекции мочевыделительной системы.
2. Стационарные пациенты с нозокомиальной пневмонией
3. Менингиты после оперативных вмешательств (хотя это к нейрохирургам, конечно)
4. Пациенты с кишечными инфекциями, приехавшие из отпусков и смогшие доползти до поликлиник.

Что делать?
1. Микробиологию! Это совершенно обязательно.
2. Если вы работатет в стационаре, то не просто микробиологию, но еще бы и проанализировать, а не сеется ли сия палка у вас массово и не начать ли драть персонал за руки (предварительно всех поймав и посеяв), хотя это работа эпидемиолога.
3. Проводить эрадикацию возбудителя.

Антибиотикограммы на вайтеке выглядят так (не на вайтеке, то есть при использовании диско-диффузионных методов, будут только буквы - S- чувствительные, R - устойчивые)

1. Совершенно дикая и непуганная кишечная палка. Именно такая живет в кишечнике в норме. Но норма - это только в кишечнике. В других локациях ее быть не должно.

Именно такую палку мы имеем в виду, когда имеем дело с инфекциями мочевыводящих путей и исходя из этого знания назначаем эмпирическую терапию.


Антибиотикограмма нам говорит о том, что этот пациент ни разу за очень длительный промежуток времени с антибиотиками не сталкивался. Год так точно.

Чем убивать?

Если речь об инфекциях мочевыводящих путей - фторхинолонами. Главное - правильную дозу назначить, ибо препараты сугубо дозозависимые.

Если перед вами беременная дама с мочевой инфекцией - амоксициллин каждые 8 часов.

Если дело в стационаре - можно цефтриаксоном придавить.

2. Кишечная палка, пуганная антибиотиками


Такой пациент, скорее всего, получал по какому-либо поводу амоксициллин в течение 3 - 6 месяцев до попадания к вам в руки.
Если он к вам пришел с инфекциями мочевыводящих - фторхинолоны.
Если это беременная дама -  амоксициллина/клавуланат, но в дозе надо следить, чтобы доза по клавулановой кислоте не превышала 600 мг! Нет, в первом случае беременной не надо амокси/клавуланат! Для его назначения до получения микробиологии, тщательно выясняем антибиотиковый анамнез и только удостоверившись, что тот же амоксициллин уже использовался в предшествующие полгода, только тогда а/клав.

В стационаре - цефтриаксон.

К слову о беременных - бессимптомную бактериурию не трогаем!!!!!!!!!!! Появилась симптоматика - санируем, нет - не фиг трогать!

3. Кишечная палка, столкнувшаяся с цефалоспоринами третьего поколения


Вот такое зверье бывает в трех ситуациях:

• пациент долго получал цефтриаксон и был сделан пересев  в процессе лечения (иногда говорит о том, что доза или кратность, или обе вместе, были неправильные, раз мутанты выжили);


• пациент к вам переведен из другого отделения или пришел после лечения в стационаре, где его цефтриаксонили;


• пациент год не лечился антибиотиками, а зверь слетел с медицинского персонала (стационарный случай нозокомиальной инфекции, ятрогения в чистом виде).

Когда мы ее можем видеть - при нозокомиальных пневмониях, пиелонефритах, послеоперационных менингитах, либо в анамнезе по бестолковке долго и неправильно цефтриасконили.

Терапия выбирается исходя из тяжести состояния пациента. В основном фторхинолоны, если пациент тяжелый - комбинация с меропенемом в случае менингита, имипенемом - все остальное.

Если ситуация в отделении хроническая, то фторхинолоны вы быстро потеряете. Поэтому надо что? Пинать эпидемиолога Правильно мыть руки и отмывать отделение (а лучше весь корпус) до чистых посевов.

4. Ну и полирезистентная зверь. Хотела бы сказать, что встречается редко, но увы и ах... Часто, очень часто... Виновата необоснованная антибактериальная терапия и отсутствие эпиднадзора. Один из показателей того, что с мытьем рук все плохо.
Если сумела поселиться в реанимации, достаточно быстро расползется по всей больнице, ибо переносится на руках, а живет в кишечниках персонала.

Но самое поганое то, что такая зверь умеет обмениваться плазмидами ( в которые защита такая устойчивость) с абсолютной убийцей - клебсиеллой, которая так же живет в кишечниках персонала, где, собственно и женится с палкой.

Когда можем такое увидеть - вторичные перитониты, нозокомиальные пневмонии, пиелонефриты, послеоперационные менингиты, сепсис и т.п. Это чистая нозокомиалка. С улицы с таким пациент не придет, только приедет... из реанимации... или из соседней больницы...

Как лечить? Да собственно такие случаи лечатся по сугубо индивидуальным схемам и только силами хорошей команды врачей. В одиночку такого больного не вытащить. Схема терапии будет составляться исходя из основного диагноза, осложнений и постоянного инструментального мониторинга.

Для тех, кто купит сэнфорский спавочник!
Там препаратами первой линии в лечении инфекций мочевыводящих путей стоят сульфаниламиды и ко-тримоксазол (он же триметоприм-сульфаметоксазол). Это не про нашу страну. Сразу идите в графу "препараты резерва". Хотя по представленным антибиотикограммам и можно вдохновиться лечением ко-тримоксазолом, но лучше этого не делать, пожалейте больных.

В третьей части о диарее путешественников и гемолитико-уремических синдромах, вызванных отдельными серотипами.