Азбука антибиотиков

[kotenka_m]

К - кишечная палочка. Часть вторая.

Итак, когда мы в первую очередь думаем о том, что перед нами пациент с кишечной палкой.
1. Все инфекции мочевыделительной системы.
2. Стационарные пациенты с нозокомиальной пневмонией
3. Менингиты после оперативных вмешательств (хотя это к нейрохирургам, конечно)
4. Пациенты с кишечными инфекциями, приехавшие из отпусков и смогшие доползти до поликлиник.

Что делать?
1. Микробиологию! Это совершенно обязательно.
2. Если вы работатет в стационаре, то не просто микробиологию, но еще бы и проанализировать, а не сеется ли сия палка у вас массово и не начать ли драть персонал за руки (предварительно всех поймав и посеяв), хотя это работа эпидемиолога.
3. Проводить эрадикацию возбудителя.

Антибиотикограммы на вайтеке выглядят так (не на вайтеке, то есть при использовании диско-диффузионных методов, будут только буквы - S- чувствительные, R - устойчивые)

1. Совершенно дикая и непуганная кишечная палка. Именно такая живет в кишечнике в норме. Но норма - это только в кишечнике. В других локациях ее быть не должно.

Именно такую палку мы имеем в виду, когда имеем дело с инфекциями мочевыводящих путей и исходя из этого знания назначаем эмпирическую терапию.


Антибиотикограмма нам говорит о том, что этот пациент ни разу за очень длительный промежуток времени с антибиотиками не сталкивался. Год так точно.

Чем убивать?

Если речь об инфекциях мочевыводящих путей - фторхинолонами. Главное - правильную дозу назначить, ибо препараты сугубо дозозависимые.

Если перед вами беременная дама с мочевой инфекцией - амоксициллин каждые 8 часов.

Если дело в стационаре - можно цефтриаксоном придавить.

2. Кишечная палка, пуганная антибиотиками


Такой пациент, скорее всего, получал по какому-либо поводу амоксициллин в течение 3 - 6 месяцев до попадания к вам в руки.
Если он к вам пришел с инфекциями мочевыводящих - фторхинолоны.
Если это беременная дама -  амоксициллина/клавуланат, но в дозе надо следить, чтобы доза по клавулановой кислоте не превышала 600 мг! Нет, в первом случае беременной не надо амокси/клавуланат! Для его назначения до получения микробиологии, тщательно выясняем антибиотиковый анамнез и только удостоверившись, что тот же амоксициллин уже использовался в предшествующие полгода, только тогда а/клав.

В стационаре - цефтриаксон.

К слову о беременных - бессимптомную бактериурию не трогаем!!!!!!!!!!! Появилась симптоматика - санируем, нет - не фиг трогать!

3. Кишечная палка, столкнувшаяся с цефалоспоринами третьего поколения


Вот такое зверье бывает в трех ситуациях:

• пациент долго получал цефтриаксон и был сделан пересев  в процессе лечения (иногда говорит о том, что доза или кратность, или обе вместе, были неправильные, раз мутанты выжили);


• пациент к вам переведен из другого отделения или пришел после лечения в стационаре, где его цефтриаксонили;


• пациент год не лечился антибиотиками, а зверь слетел с медицинского персонала (стационарный случай нозокомиальной инфекции, ятрогения в чистом виде).

Когда мы ее можем видеть - при нозокомиальных пневмониях, пиелонефритах, послеоперационных менингитах, либо в анамнезе по бестолковке долго и неправильно цефтриасконили.

Терапия выбирается исходя из тяжести состояния пациента. В основном фторхинолоны, если пациент тяжелый - комбинация с меропенемом в случае менингита, имипенемом - все остальное.

Если ситуация в отделении хроническая, то фторхинолоны вы быстро потеряете. Поэтому надо что? Пинать эпидемиолога Правильно мыть руки и отмывать отделение (а лучше весь корпус) до чистых посевов.

4. Ну и полирезистентная зверь. Хотела бы сказать, что встречается редко, но увы и ах... Часто, очень часто... Виновата необоснованная антибактериальная терапия и отсутствие эпиднадзора. Один из показателей того, что с мытьем рук все плохо.
Если сумела поселиться в реанимации, достаточно быстро расползется по всей больнице, ибо переносится на руках, а живет в кишечниках персонала.

Но самое поганое то, что такая зверь умеет обмениваться плазмидами ( в которые защита такая устойчивость) с абсолютной убийцей - клебсиеллой, которая так же живет в кишечниках персонала, где, собственно и женится с палкой.

Когда можем такое увидеть - вторичные перитониты, нозокомиальные пневмонии, пиелонефриты, послеоперационные менингиты, сепсис и т.п. Это чистая нозокомиалка. С улицы с таким пациент не придет, только приедет... из реанимации... или из соседней больницы...

Как лечить? Да собственно такие случаи лечатся по сугубо индивидуальным схемам и только силами хорошей команды врачей. В одиночку такого больного не вытащить. Схема терапии будет составляться исходя из основного диагноза, осложнений и постоянного инструментального мониторинга.

Для тех, кто купит сэнфорский спавочник!
Там препаратами первой линии в лечении инфекций мочевыводящих путей стоят сульфаниламиды и ко-тримоксазол (он же триметоприм-сульфаметоксазол). Это не про нашу страну. Сразу идите в графу "препараты резерва". Хотя по представленным антибиотикограммам и можно вдохновиться лечением ко-тримоксазолом, но лучше этого не делать, пожалейте больных.

В третьей части о диарее путешественников и гемолитико-уремических синдромах, вызванных отдельными серотипами.

Comments

[lubezniy.livejournal.com]

Может, я чего не понимаю, но даже теоретически: разве даже дикая флора, попав с грязных рук врача в рану, ТБД или куда-то ещё и без того больному пациенту, не добавит ему проблем? Не всё ли равно, дикая или госпитальная палка его попытается добить или даже добьёт? Что так, что сяк, всё равно получится ятрогения, а предотвращение упирается в обработку рук.

[kotenka-m.livejournal.com]

Если я правильно поняла, идея в том, что дикую палку, если уж она попадет, прибить намного проще, чем вооруженную до зубов госпитальную.

А так да,все правильно, почти всегда все упирается в руки врачей, сестер и санитарок.

[lubezniy.livejournal.com]

Ну да, разве что проще, но не более того. Борьба с самостоятельно созданной проблемой, которую в принципе можно не создавать. Вот только поди заставь руки помыть... хоть в перчатки что-то такое встраивай, чтобы руки автоматически мылись.

[kotenka-m.livejournal.com]

Есть такой профессор Зырянов. Широкоизвестный в узких кругах. Год назад он на меня наехал, что "быть такого не может, чтобы люди не умирали от госпиталки" (типо я вру) и сильно обиделся, когда я в ответ огрызнулась "а вы больных не заражать не пробовали?"
Вот это "не заражать" в мозгах и не укладывается... у профессуры, которая с гастролями по России разъезжает,что про рядовых врачей говорить :(((

[ugryumy.livejournal.com]

//Вот это "не заражать" в мозгах и не укладывается...
а ведь уже полторы сотни лет прошло с того времени как впервые было показано, что "руки надо мыть"... :(

[kotenka-m.livejournal.com]

однако до сих пор люди, заставляющие это делать, выглядят городскими сумасшедшими :(
и это при том, что есть СанПин

[rusty-spur.livejournal.com]

Две душевые, бассейн или водяная завеса.

[lubezniy.livejournal.com]

Считаю, что решение проблемы немытья рук лежит не столько в воспитательной работе (что есть вопрос отдельный и очень непростой), сколько в плоскости обеспечения удобства или приятства этого процесса, когда у человека начинает работать самомотивация без каких-либо понуканий сверху. И, если кому-нибудь удастся изобрести и чуть продвинуть одновременно удобный, быстрый и безопасный способ обработки рук (плюс ещё самому перчатки натянут, чтобы лишний раз не дёргаться), то проблема в значительной степени решится.

[kotenka-m.livejournal.com]

Вы природу человека забываете. На прошлой работе антисептики стояли и висели вообще везде. Но при всем при этом еще и мне приходилось стоять с дрыном, в виде скептически поднятой брови. Без кнута и только потому уж пряника сделать это не получается, ибо природа человеческая такая. Исключения, конечно есть, но "не судим о людях по себе"

[rusty-spur.livejournal.com]

А предстваь, что это не врачи и сестры а обычные крестьяне...

[kotenka-m.livejournal.com]

У меня от врачей с сестрами иной раз ум за разум заходил :(((

[lubezniy.livejournal.com]

Стояли и висели - это только доступность. А нужно же ещё тщательно сделать некоторое количество действий и потратить на это целую минуту... а в палате ещё и не одну, т. к. больных много. Как-то так...

[kotenka-m.livejournal.com]

Вот и я о природе человеческой.

[rusty-spur.livejournal.com]

Согласен. Надо двигаться в сторону "не возможности не мытья рук", вопрос цены.

[rusty-spur.livejournal.com]

Конечно, лучше исключить ятрогению и я всеми руками за отмывания, обработку рук, бород и вообще полностью...

Засевание дикой палки в кишечник должно вытеснить резистентную. Тут уж если сбросили что в пациента, то оно хоть на АБ должно нормально реагировать.